Makalah tentang Rekam Medis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam medis, 1991).Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akanmemudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian.Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan.Begitu pula dengan manajer yangperlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan.Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan carayang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit.Sistem rekam medis di Puskesmas Gunung Alam sudah memanfaatkan sistem informasi. Data-data yang disimpan didalamkomputer meliputi data sosial pasien, kunjungan, imunisasi, tindakan, dandiagnosa akhir. Dari data-data tersebut, sistem informasi dapat menghasilkan laporan 10 besar penyakit, RL2a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap), RL2b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan), status imunisasi, rincianjumlah penyakit, jumlah pasien per desa dan jumlah kunjungan baru dan lama. Dari laporan RL2a dan RL2b yang dihasilkan dari sistem informasi tersebut, range umur tidak sesuai dengan format yang baru menurut Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V sehingga untuk membuat RL2a dan RL2b harus dicetak terlebih dahulu, kemudian diedit pada komputer lain dengan menggunakan OpenOffice.org Calc kemudian dicetak lagi. Jumlah pasien pada laporan RL2a dan RL2b tidak valid karena jumlah pasien pada kolom Total tidak sesuai dengan hasil penjumlahan pasien pada kolom golongan umur. Sistem informasi pada bagian pendaftaran dan filing sering terjadi error sehingga pelayanan menjadi terganggu, tidak dapat mengetahui jenis pelayanan apa saja yang dikunjungi pasien dalam satu periode kunjungan. Selain itu juga proses untuk menginput data pada sistem informasi melalui proses yang panjang, sehingga kurang efisien. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan penulis dengan kepala Instalasi Rekam Medis pada saat studi pendahuluan, diperoleh keterangan bahwa pembaruan sistem informasi di Puskesmas Gunung Alam perlu dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien, menghasilkan laporan yang valid, memudahkan bagian rekam medis dalam mendapatkan statistik dan laporan yang dibutuhkan serta memudahkan pihak manajemen dalam memperoleh informasi-informasi dalam bentuk statistik dan laporan guna mendukung dalam pengambilan keputusan. Maka dari itu, penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pemembuatan sistem informasi rekam medis di Puskesmas Gunung Alam.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam medis, 1991).Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akanmemudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian.Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan.Begitu pula dengan manajer yangperlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan.Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan carayang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit.Sistem rekam medis di Puskesmas Gunung Alam sudah memanfaatkan sistem informasi. Data-data yang disimpan didalamkomputer meliputi data sosial pasien, kunjungan, imunisasi, tindakan, dandiagnosa akhir. Dari data-data tersebut, sistem informasi dapat menghasilkan laporan 10 besar penyakit, RL2a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap), RL2b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan), status imunisasi, rincianjumlah penyakit, jumlah pasien per desa dan jumlah kunjungan baru dan lama. Dari laporan RL2a dan RL2b yang dihasilkan dari sistem informasi tersebut, range umur tidak sesuai dengan format yang baru menurut Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V sehingga untuk membuat RL2a dan RL2b harus dicetak terlebih dahulu, kemudian diedit pada komputer lain dengan menggunakan OpenOffice.org Calc kemudian dicetak lagi. Jumlah pasien pada laporan RL2a dan RL2b tidak valid karena jumlah pasien pada kolom Total tidak sesuai dengan hasil penjumlahan pasien pada kolom golongan umur. Sistem informasi pada bagian pendaftaran dan filing sering terjadi error sehingga pelayanan menjadi terganggu, tidak dapat mengetahui jenis pelayanan apa saja yang dikunjungi pasien dalam satu periode kunjungan. Selain itu juga proses untuk menginput data pada sistem informasi melalui proses yang panjang, sehingga kurang efisien. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan penulis dengan kepala Instalasi Rekam Medis pada saat studi pendahuluan, diperoleh keterangan bahwa pembaruan sistem informasi di Puskesmas Gunung Alam perlu dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien, menghasilkan laporan yang valid, memudahkan bagian rekam medis dalam mendapatkan statistik dan laporan yang dibutuhkan serta memudahkan pihak manajemen dalam memperoleh informasi-informasi dalam bentuk statistik dan laporan guna mendukung dalam pengambilan keputusan. Maka dari itu, penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pemembuatan sistem informasi rekam medis di Puskesmas Gunung Alam.
B. Tujuan
1) Untuk mengetahui gambaran tentang rekam medis
2) Memudahkan pihak manajemen dalam memperoleh informasi-informasi dalam bentuk statistik
BAB II
PEMBAHASAN
A. Rekam Medis
Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di puskesmas maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan.Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Isi Rekam Medis
Di Puskesmas Gunung Alam didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1) Rekam Medis untuk pasien rawat jalan.
2) Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a) Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b) Riwayat penyakit (anamnesa) tentang ;
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c) Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain.
d) Diagnosa dan atau diagnosis banding.
e) Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan :
a) Persetujuan tindakan medic
b) Catatan konsultasi
c) Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
d) Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
e) Resume akhir dan evaluasi pengobatan
B. REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANAPELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatanpencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekammedis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkandengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan sertapengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjamanapabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertamaadalah tentang Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasienyang bersangkutan dan sering disebut Patient Record, bagian kedua adalah tentangManajemen: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi :
data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harusmeliputi :
Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanankesehatan/medis
Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanankesehatan/medis diberikan
Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
1) Untuk mengetahui gambaran tentang rekam medis
2) Memudahkan pihak manajemen dalam memperoleh informasi-informasi dalam bentuk statistik
BAB II
PEMBAHASAN
A. Rekam Medis
Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di puskesmas maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan.Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Isi Rekam Medis
Di Puskesmas Gunung Alam didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1) Rekam Medis untuk pasien rawat jalan.
2) Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a) Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b) Riwayat penyakit (anamnesa) tentang ;
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c) Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain.
d) Diagnosa dan atau diagnosis banding.
e) Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan :
a) Persetujuan tindakan medic
b) Catatan konsultasi
c) Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
d) Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
e) Resume akhir dan evaluasi pengobatan
B. REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANAPELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatanpencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekammedis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkandengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan sertapengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjamanapabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertamaadalah tentang Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasienyang bersangkutan dan sering disebut Patient Record, bagian kedua adalah tentangManajemen: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi :
data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harusmeliputi :
Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanankesehatan/medis
Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanankesehatan/medis diberikan
Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasien, contoh :
Identitas pasien ;name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis ;“fever” how long, every time, continuously, periodic?
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3) Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan.
4) Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan.
5) Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6) Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkutdata/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7) Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakaisebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangatluas yaitu :
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikankepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit danpengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap programpelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh : Bagi seorang manajer :
Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita? baru dan lama?
Distribusi penyakit pasien yang datang ke sarana kesehatan kita.
Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenagakesehatan yang terlibat.
f) Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembanganprogram, pendidikan dan penelitian.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahanpertanggungjawaban dan laporan.
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasien, contoh :
Identitas pasien ;name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis ;“fever” how long, every time, continuously, periodic?
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3) Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan.
4) Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan.
5) Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6) Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkutdata/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7) Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakaisebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangatluas yaitu :
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikankepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit danpengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap programpelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh : Bagi seorang manajer :
Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita? baru dan lama?
Distribusi penyakit pasien yang datang ke sarana kesehatan kita.
Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenagakesehatan yang terlibat.
f) Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembanganprogram, pendidikan dan penelitian.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahanpertanggungjawaban dan laporan.
3. Pengisian Rekam Medis
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatanmeminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasienatau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekammedis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD.Format informasi tentang identitaspasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
Anamnesis, misalnya pasien datang dengan keluhan panas, maka pada anamnesisditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
Physical diagnosis, pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuaikebutuhan.
Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenagakesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harusmencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukanrekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan.Kegiatan ini merupakan bagian darikegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.Variabel-variabel yang direkapitulasiantara lain:
Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulandan setiap tahun?
Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut (Penyakit infeksi dan tidak infeksi).
Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut?
Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya?
Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan?berapakah proporsinya?misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb.
Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakankebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medisdan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapatoptimal dan meuaskan pelanggan.
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatanmeminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasienatau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekammedis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD.Format informasi tentang identitaspasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
Anamnesis, misalnya pasien datang dengan keluhan panas, maka pada anamnesisditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
Physical diagnosis, pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuaikebutuhan.
Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenagakesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harusmencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukanrekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan.Kegiatan ini merupakan bagian darikegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.Variabel-variabel yang direkapitulasiantara lain:
Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulandan setiap tahun?
Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut (Penyakit infeksi dan tidak infeksi).
Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut?
Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya?
Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan?berapakah proporsinya?misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb.
Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakankebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medisdan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapatoptimal dan meuaskan pelanggan.
4. Rekam Medis Di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinyakan diolah menjadi informasi.Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,tergantung sasarannya, sebagai contoh:
- Family Folder
- Kartu Tanda Pengenal
- Kartu Rawat Jalan
- Kartu Rawat Tinggal
- Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
- Kartu Penderita & indek Penderita TB
- Kartu Ibu
- Kartu Anak
- KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
- Kartu tumbuh Kembang Balita
- Kartu Rumah (sanitasi)
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
1) Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung.
2) Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakanatas dalam Wilayah dan luar wilayah.
3) Menyusun kartu index Penyakit.
4) Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5) Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator.
Untuk selengkapnya bisa anda download pdf nya di Makalah tentang Rekam Medis.pdf (18halaman)